Καρκίνος Εντέρου

Χειρουργική του Παχέος Εντέρου

Το παχύ έντερο ή κόλον, αποτελεί το κατώτερο τμήμα του πεπτικού σωλήνα. Είναι υπεύθυνο για την απορρόφηση του νερού και τη μετατροπή των υπολειμμάτων των άπεπτων τροφών σε κόπρανα.
Το κόλον ξεκινά από τη δεξιά πλευρά της κοιλιάς και καταλήγει αριστερά στο ορθό, όπου αποθηκεύονται παροδικά τα κόπρανα πριν την αποβολή τους από το σώμα, μέσω του πρωκτού.

Κολεκτομή είναι η χειρουργική αφαίρεση τμήματος ή και όλου του παχέος εντέρου. Ορισμένες νόσοι του παχέος εντέρου ενδέχεται να μην προκαλούν κανένα σύμπτωμα και να αποκαλυφθούν τυχαία. Ωστόσο, εάν ένας ασθενής παρουσιάζει οποιοδήποτε από τα παρακάτω συμπτώματα, πρέπει να επισκέπτεται γιατρό, προκειμένου να αντιμετωπιστεί εγκαίρως κάποιο ενδεχόμενο πρόβλημα.

  • Επίμονη δυσκοιλιότητα
  • Έντονη διάρροια
  • Πόνος και ευαισθησία στην κάτω πλευρά της κοιλιάς, συνοδευόμενα από ρίγος, πυρετό ή έμετους και έντονη δυσκοιλιότητα
  • Βλεννοαιματηρές κενώσεις
  • Αιμορραγία

Κάθε απώλεια αίματος από το κατώτερο πεπτικό σύστημα χρειάζεται διερεύνηση.

Παθήσεις του Παχέος Εντέρου

Το παχύ έντερο προσβάλλεται από ένα πλήθος παθήσεων, όπως:

  • Αγγειοδυσπλασίες
  • Αποφρακτικό ή μηχανικό ειλεό
  • Εκκολπωμάτωση - εκκολπωματίτιδα
  • Ελκώδη κολίτιδα
  • Κακοήθεις όγκους (αδενοκαρκινώματα, καρκινοειδείς όγκους, λεμφώματα, σαρκώματα)
  • Καλοήθεις όγκους (αδενωματώδεις πολύποδες, θηλώδη αδενώματα, λιπώματα, λειομυώματα)
  • Νόσο του Crohn
  • Πρόπτωση του ορθού
  • Στένωση ή απόφραξη μεσεντέριων αρτηριών ή φλεβών
  • Σύνδρομο Gardner
  • Σύνδρομο Peutz - Jeghers
  • Συστροφή του εντέρου

Ωστόσο, η απόφαση για χειρουργική αντιμετώπιση εξαρτάται τόσο από το είδος, όσο και από την ένταση του προβλήματος που αντιμετωπίζει ο κάθε ασθενής.

Τα προβλήματα του παχέος εντέρου, ανάλογα με το είδος και την έντασή τους, μπορούν να προκαλέσουν:

  • Διάτρηση του εντέρου και διέλευση των κοπράνων μέσα στην κοιλιά
  • Περιτονίτιδα
  • Σοβαρή αιμορραγία από τον πρωκτό
  • Απόφραξη του εντέρου
  • Στένωση του εντέρου
  • Δημιουργία αποστήματος γύρω από το έντερο
  • Δημιουργία συριγγίου μεταξύ του εντέρου και άλλων οργάνων της κοιλιάς
  • Αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου

Όταν ο ασθενής διατρέχει κάποιον από τους παραπάνω κινδύνους κρίνεται συνήθως απαραίτητη η διενέργεια κολεκτομής

Oι παραδοσιακές μέθοδοι για τη διάγνωση των περισσότερων ασθενειών του παχέος εντέρου είναι η κολονοσκόπηση, ο βαριούχος υποκλυσμός, και η αξονική τομογραφία κοιλίας. Το πιο σύγχρονο τεχνολογικό επίτευγμα των απεικονιστικών μεθόδων του παχέος εντέρου είναι αναμφισβήτητα η αξονική κολονογραφία (Virtual Colonoscopy), με την οποία μπορεί να ελεγχθεί το εσωτερικού του οργάνου, χωρίς να υποβληθεί ο ασθενής στην όχι πάντα άνετη εξέταση της κολονοσκόπησης.

Λαπαροσκοπική Κολεκτομή

Η ελάχιστα τραυματική χειρουργική έχει κερδίσει ιδιαίτερο έδαφος μετά την τρομερή επιτυχία και παγκόσμια αποδοχή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Μετά  την ασφαλή διενέργεια  των περισσότερων παθήσεων της κοιλιάς με αυτή την επαναστατική, για τα δεδομένα της χειρουργικής του 20ου αιώνα, τεχνική, η λαπαροσκόπηση ανοίγει πραγματικά νέους ορίζοντες στη μοντέρνα αντιμετώπιση σχεδόν όλων των παθήσεων του παχέος εντέρου και του ορθού.

Τι είναι η κολεκτομή;

Είναι η εκτομή, δηλαδή η αφαίρεση με χειρουργική μέθοδο, τμήματος ή και όλου του κόλου. Το κόλον είναι το παχύ έντερο, που αποτελεί και το κατώτερο τμήμα του πεπτικού σωλήνα. Το κόλον καταλήγει στο ορθό, όπου αποθηκεύονται παροδικά τα κόπρανα, πριν την αποβολή τους από το σώμα μέσω του πρωκτού. Μέσα στο παχύ έντερο απορροφάται νερό και τα υπολείμματα των άπεπτων τροφών μετατρέπονται σταδιακά σε κόπρανα.

Ποια είναι τα μειονεκτήματα των κλασσικών κολεκτομών;

Αν και ριζικές και απόλυτα θεραπευτικές, οι κλασσικές «ανοικτές» κολεκτομές είναι ιδιαίτερα διεισδυτικές επεμβάσεις, διότι, τις περισσότερες φορές, ο χειρουργός είναι αναγκασμένος να εισέλθει στην κοιλιά μέσω μιας μεγάλης τομής και να αναμοχλεύσει πολλά από τα σπλάγχνα, που βρίσκονται μέσα σε αυτή. Έτσι το «χειρουργικό τραύμα» είναι σημαντικό. Οι ασθενείς αντιμετωπίζουν μια συχνά μεγάλη και δύσκολη περίοδο ανάρρωσης. Η μετεγχειρητική παραμονή τους στο νοσοκομείο είναι κατά μέσο όρο 5-8 ημέρες και, συνήθως, απαιτείται μια περίοδος ανάρρωσης 6 εβδομάδων.

Πώς διαφέρει η λαπαροσκοπική κολεκτομή σε αυτό;

Στις λαπαροσκοπικές κολεκτομές, ο χειρουργός κάνει 4 ή 5 μικρές τομές, μισό εκατοστό η καθεμιά, και όλη η επέμβαση γίνεται μέσα από στενούς σωλήνες, από όπου εισάγονται τα εξειδικευμένα λαπαροσκοπικά χειρουργικά εργαλεία. Το λαπαροσκόπιο, που είναι ένα μικροσκοπικό τηλεσκόπιο συνδεδεμένο με μια βιντεοκάμερα εισέρχεται μέσα από έναν από αυτούς τους σωλήνες και επιτρέπει στο χειρουργό να παρακολουθεί μια μεγεθυμένη εικόνα των εσωτερικών οργάνων του ασθενούς στην οθόνη μιας τηλεόρασης. Μία από τις μικρές τομές μεγαλώνει 2-3 εκατοστά στο τέλος της επέμβασης προκειμένου να αφαιρεθεί το τμήμα του κόλου που έχει εκταμεί και να ολοκληρωθεί, έτσι, η επέμβαση.

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής κολεκτομής;

Ο μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος, ο λιγότερος χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο, η ταχύτερη επιστροφή σε μια δίαιτα στερεής τροφής, η γρηγορότερη λειτουργία του εντέρου, η σύντομη επιστροφή στις συνηθισμένες δραστηριότητες, τα καλύτερα αισθητικά αποτελέσματα και το μικρότερο χειρουργικό τραύμα με τη διατήρηση της καλής ανοσολογικής κατάστασης του ογκολογικού ασθενούς. Εξάλλου ας μην ξεχνάμε τι έγραψε ένας μεγάλος χειρουργός στις αρχές του 20ου αιώνα: «Όσο πιο προσεκτικοί, ήπιοι και ευγενικοί είναι οι χειρουργικοί χειρισμοί, τόσο λιγότερος είναι ο μετεγχειρητικός πόνος του ασθενούς, πιο σύντομη η ανάρρωσή του, πιο ομαλή η επούλωση των τραυμάτων του και λιγότερο επώδυνη η ανάμνηση της χειρουργικής επέμβασης».

Τι προετοιμασία απαιτείται για τη λαπαροσκοπική κολεκτομή;

Η διάγνωση των περισσότερων ασθενειών του κόλου γίνεται με την κολονοσκόπιση και το βαριούχο υποκλυσμό. Με αυτές εκτιμάται το εσωτερικό του παχέος εντέρου. Η αξονική τομογραφία κοιλίας αποδεικνύεται συχνά μια πολύ χρήσιμη μέθοδος. Το πιο σύγχρονο τεχνολογικό επίτευγμα των απεικονιστικών μεθόδων του παχέος εντέρου είναι αναμφισβήτητα η αξονική κολονογραφία (Virtual Colonoscopy), με την οποία μπορεί να ελεχθεί το εσωτερικού του οργάνου, χωρίς ο ασθενής να υποβληθεί στην όχι πάντα άνετη και ευχάριστη εξέταση της κολονοσκόπησης. Όπως και πριν από κάθε χειρουργική επέμβαση, οι κατάλληλες αιματολογικές εξετάσεις, το ηλεκτροκαρδιογράφημα και η ακτινογραφία θώρακος είναι απαραίτητες. Σε κάθε μεγάλη επέμβαση του παχέος εντέρου, το κόλον και το ορθό πρέπει να είναι τελείως άδειο πριν από την επέμβαση. Οι ασθενείς πρέπει να πιούν μια μεγάλη ποσότητα καθαρτικού υγρού την προηγούμενη της επέμβασης. Αυτός ο μηχανικός καθαρισμός του εντέρου μπορεί, σήμερα να γίνει στο σπίτι και ο ασθενής να εισαχθεί στο νοσοκομείο, έτοιμος, το πρωί πριν από το χειρουργείο.

Πότε γίνεται μία λαπαροσκοπική κολεκτομή;

Οι ενδείξεις της λαπαροσκοπικής κολεκτομής είναι οι ίδιες με αυτές της ανοικτής  μεθόδου. Κάθε καλοήθης πάθηση του παχέος εντέρου, όπως εκκολπωματίτιδα, πολύποδες, ελκώδης κολίτιδα, πρόπτωση του ορθού και άλλες μπορούν να αντιμετωπιστούν λαπαροσκοπικά.

Τι συμβαίνει με τις κακοήθειες του παχέος εντέρου, δηλαδή τον καρκίνο;

Αν και τα πρώτα χρόνια της εφαρμογής των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων στο παχύ έντερο, δηλαδή έως τα μέσα της δεκαετίας του 1990, οι χειρουργοί απέφευγαν τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις για τον καρκίνο, πρόσφατες μεγάλες, πολυκεντρικές έρευνες από την Αμερική, την Ευρώπη και την Αυστραλία αποδεικνύουν ότι οι λαπαροσκοπικές κολεκτομές είναι εξίσου αποτελεσματικές ογκολογικά και επιτυγχάνουν ριζική εκτομή των κακοήθων όγκων.

Υπάρχουν περιπτώσεις που μια κολεκτομή δεν μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά;

Ασθενείς με πολύ βαριά ανεπάρκεια του καρδιαναπνευστικού τους συστήματος μπορεί να μην είναι υποψήφιοι για τη διενέργεια μιας μεγάλης λαπαροσκοπικής επέμβασης. Σε ένα μικρό αριθμό ασθενών η λαπαροσκοπική μέθοδος μπορεί να μην είναι δυνατόν να ολοκληρωθεί και να χρειαστεί η μετατροπή της σε ανοικτή. Παράγοντες που μπορεί να αυξήσουν τις πιθανότητες για κάτι τέτοιο είναι η παχυσαρκία, το ιστορικό προηγούμενης επέμβασης στην κοιλιά, που έχει δημιουργήσει πολλές συμφύσεις, η αδυναμία ύπαρξης καθαρής εικόνας των οργάνων και αιμορραγικά προβλήματα κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Τέλος, τι συμβαίνει μετά την επέμβαση;

Ο ασθενής σηκώνεται και περπατά την επόμενη κιόλας ημέρα. Αυτό μειώνει τους μυϊκούς πόνους και βοηθά σημαντικά την αναπνευστική λειτουργία. Την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα σιτίζεται με μαλακή τροφή και εξέρχεται από το νοσοκομείο. Είναι έτοιμος να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες (μπάνιο, οδήγηση, εργασία, σεξουαλικές δραστηριότητες) σε δέκα περίπου ημέρες.

Εκκολπωμάτωση

Εκκολπωμάτωση σημαίνει η παρουσία εκκολπωμάτων πάνω στο τοίχωμα του παχέος εντέρου. Τα εκκολπώματα είναι μικρές προβολές του τοιχώματος του παχέος εντέρου, που μοιάζουν με θυλάκους, δηλαδή σακκουλάκια ή μπαλονάκια. Δημιουργούνται σε αδύναμα σημεία του παχέος εντέρου, τα οποία δεν αντέχουν στις εσωτερικές πιέσεις που αναπτύσσονται μέσα στον αυλό του εντέρου κατά το πέρασμα των κοπράνων και κατά τις συσπάσεις του ίδιου του εντέρου. Επειδή μάλιστα μέσα στο σιγμοειδές κόλον αναπτύσσονται και οι ισχυρότερες πιέσεις, είναι εδώ που παρουσιάζονται και τα περισσότερα εκκολπώματα. Η δημιουργία εκκολπωμάτων προκαλεί αλλαγές και στη σύσταση του σιγμοειδούς, το οποίο γίνεται σκληρό, δύσκαμπτο και, πολλές φορές στενό.

Πότε εμφανίζεται η εκκολπωμάτωση;

Eπειδή χρειάζεται μεγάλο χρονικό διάστημα για να δημιουργηθούν τα εκκολπώματα, η εκκολπωμάτωση είναι κατάσταση κοινή στις μεγάλες ηλικίες. Μάλιστα οι μισοί από αυτούς που έχουν περάσει τα 60 τους χρόνια έχουν εκκολπώματα στο παχύ έντερο. Τα τελευταία χρόνια γίνεται όλο και πιο σύνηθες να εμφανίζονται νέοι ασθενείς με προβλήματα λόγω εκκολπωμάτων. Αυτό μπορεί να οφείλεται είτε στην υπερκατανάλωση τροφών χαμηλών σε φυτικές ίνες από τους νέους των Δυτικών κοινωνιών, είτε στη δυνατότητα που έχουμε σήμερα στο να διαγνώσκουμε αυτή την οντότητα νωρίτερα σε άτομα των οποίων το έντερο έχει σοβαρή προδιάθεση να αναπτύξει εκκολπώματα.

Φαίνεται λοιπόν ότι τα εκκολπώματα έχουν σχέση με τις διατροφικές μας συνήθειες:

Πράγματι δίαιτες που δεν περιέχουν φυτικές ίνες, γνωστές και ως χαμηλού υπολείμματος δίαιτες, αποτελούν την κύρια αιτία. Στις χώρες του λεγόμενου Δυτικού κόσμου, όπως στις ΗΠΑ και στις περισσότερες Ευρωπαϊκές, η εκκολπωμάτωση και τα επακόλουθα της είναι συχνά, ενώ στην Ασία και στην Αφρική, όπου τρέφονται ακόμη με φυτικής προέλευσης δίαιτες, είναι σπάνια. Οι ίνες, λόγω του ότι δεν απορροφούνται από το έντερο, περνούν μέσα από τον αυλό του οργάνου χωρίς να διασπώνται και κατακρατούν νερό, κάνοντας τα κόπρανα μαλακά και εύκολα να αποβληθούν. Έτσι αποφεύγονται φαινόμενα δυσκοιλιότητας και δεν αναπτύσσονται μεγάλες πιέσεις εντός του εντερικού αυλού. Συνεπώς το τοίχωμα του παχέος εντέρου δεν αδυναμεί και τα εκκολπώματα είναι δύσκολο να δημιουργηθούν.

Ποια είναι τα συμπτώματα της εκκολπωμάτωσης;

Oι περισσότεροι από αυτούς που έχουν εκκολπώματα στο έντερο δεν αισθάνονται τίποτα και τα εκκολπώματα μπορεί να αποκαλυφθούν τυχαία σε κάποια εξέταση στο παχύ έντερο, όπως σε μια κολονοσκόπηση, που γίνεται για κάποιο άλλο λόγο. Μερικοί, ωστόσο, ασθενείς μπορεί να παραπονεθούν για ήπιες κράμπες, φουσκώματα και επίμονη δυσκοιλιότητα. Τα πραγματικά προβλήματα δημιουργούνται όταν κόπρανα παγιδευτούν μέσα στα εκκολπώματα ή μικρόβια από το έντερο αναπτυχθούν μέσα σε αυτά. Τότε δημιουργείται φλεγμονή των εκκολπωμάτων, που λέγεται εκκολπωματίτιδα. Σχεδόν ένας στους πέντε από αυτούς που έχουν εκκολπωμάτωση θα περάσουν τουλάχιστον μία φορά μία κρίση εκκολπωματίτιδας. Ο ασθενής παρουσιάζεται με πόνο και ευαισθησία στην αριστερή πλευρά της κάτω κοιλιάς, ρίγος και πυρετό, εμέτους και έντονη δυσκοιλιότητα.

Η εκκολπωμάτωση έχει άλλες επιπλοκές;

Ένα εκκόλπωμα μπορεί να προκαλέσει ρήξη ενός αγγείου του τοιχώματος του παχέος εντέρου και να προκαλέσει σοβαρή αιμορραγία με απώλεια ακόμη και σοβαρής ποσότητας αίματος από τον πρωκτό. Η αιμορραγία συνεπεία εκκολπωμάτωσης αποτελεί μια από τις συχνότερες αιτίες αιμορραγίας από το πεπτικό σύστημα και, βεβαίως, όπως κάθε απώλεια αίματος από το κατώτερο πεπτικό χρειάζεται διερεύνηση, κυρίως με κολονοσκόπηση, καθώς και ιδιαίτερη αντιμετώπιση, χειρουργική και μη. Επίσης, βαρειές και επίμονες μορφές εκκολπωματίτιδας μπορεί να οδηγήσουν σε ρήξη εκκολπωμάτων και διάτρηση του εντέρου με αποτέλεσμα είτε ενός αποστήματος γύρω από το έντερο, είτε, ακόμη και τη διέλευση των κοπράνων μέσα στην κοιλότητα της κοιλιάς και βαριά περιτονίτιδα. Ο ασθενής πρέπει να μεταφέρεται στο χειρουργείο επειγόντως. Συρίγγια, δηλαδή επικοινωνίες του εντέρου με άλλα όργανα της κοιλιάς ή απόφραξη και στένωση του εντέρου αποτελούν ακόμη επιπλοκές επανειλημένων κρίσεων εκκολπωματίτιδας.

Ποια είναι η θεραπεία της εκκολπωματικής νόσου;

Η απλή ανεύρεση εκκολπωμάτων στο παχύ εντέρου χωρίς συμπτώματα και ενοχλήσεις δεν χρειάζεται κάποια ιδιαίτερη θεραπεία. Μία ήπια κρίση εκκολπωματίτιδας χρειάζεται τη χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών, αναλγητικών και σχετική ανάπαυση του εντέρου με υδρική δίαιτα. Σε σοβαρές κρίσεις συνιστάται η νοσηλεία του ασθενούς. Η αύξηση της ποσότητας των άπεπτων φυτικών ινών στη δίαιτα ελαττώνει τα συμπτώματα της εκκολπωμάτωσης και ελαττώνει σημαντικά τις επιπλοκές της. Η Αμερικανική Διαιτολογική Εταιρεία συνιστά την κατανάλωση τουλάχιστον 25-30 γραμμαρίων ίνας καθημερινώς. Αυτό δεν είναι πάντα ούτε εύκολο, ούτε εφικτό, αν σκεφθεί κανείς ότι τα περισσότερα φρούτα ή λαχανικά δεν περιέχουν περισσότερα από 3 γραμμάρια ίνας, Στην Αμερική είναι σίγουρα διαδεδομένη η χρήση συμπληρωμάτων φυτικής ίνας από τα φαρμακεία.

Ποια η θέση της χειρουργικής στην αντιμετώπιση της εκκολπωματικής νόσου;

Aν ένας ασθενής έχει πάνω από δύο σοβαρές κρίσεις εκκολπωματίτιδας που απαίτησαν νοσηλεία συνιστάται η χειρουργική αφαίρεση του σιγμοειδούς για να προληφθούν τα χειρότερα και να θεραπευθεί δια παντώς ο ασθενής.

Η επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση σε περιπτώσεις διατρήσεων και περιτονίτιδας μπορεί να απαιτήσουν τη δημιουργία κολοστομίας («παρά φύσην έδρας»). Πάντως, είναι καλό να τονιστεί ότι όλο το φάσμα των επεμβάσεων στο παχύ έντερο για εκκολπωματίτιδα, σήμερα, μπορούν να πραγματοποιηθούν λαπαροσκοπικά.


"ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΕΝΤΕΡΟΥ:ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ΕΙΝΑΙ ΕΔΩ!" Check Up


Άρθρα Δρ. Α. Ξιάρχου για τη Χειρουργική του Παχέος Εντέρου