Χειρουργική της Παχυσαρκίας

Το πρόβλημα της παχυσαρκίας

Ως παχυσαρκία ορίζουμε την κατάσταση που χαρακτηρίζεται από αύξηση του λίπους του σώματος. Για να μπορέσουμε να ορίσουμε αντικειμενικά την παχυσαρκία και την βαρύτητά της, χρησιμοποιούμε διάφορους δείκτες, με πιο απλό τον Δείκτη Μάζας Σώματος (Δ.Μ.Σ.).

Στην Ελλάδα, οι επιστήμονες κρούουν τον κώδωνα του κινδύνου για την αύξηση του φαινομένου της παχυσαρκίας. Σύμφωνα με τα στοιχεία της Ευρωπαϊκής Στατιστικής Υπηρεσίας (Eurostat), η Ελλάδα κατέχει την πρώτη θέση στην Ευρώπη στην παχυσαρκία με ποσοστό 26,7% ενώ ειδικότερα στη παχυσαρκία των γυναικών μοιράζεται τη δεύτερη θέση με τη Μεγάλη Βρετανία με ποσοστό 17,8%.

Μέτρηση της παχυσαρκίας: ΔΜΣ

Για να εκτιμηθεί η θρεπτική κατάσταση του οργανισμού και να σταδιοποιηθεί η παχυσαρκία, χρησιμοποιείται συνήθως ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ- στα αγγλικά BMI=Body Mass Index). Ο δείκτης προκύπτει όταν διαιρεθεί το βάρος με το τετράγωνο του ύψους, σύμφωνα με το τύπο:

ΔΜΣ= Βάρος (σε κιλά) / Ύψος2 (σε μέτρα)

Κλινική Σταδιοποίηση Θρεπτικής Κατάστασης:

ΔΜΣ <18,5: Λιπόσαρκος ΔΜΣ: 18,5 – 25: Φυσιολογικός ΔΜΣ > 25: Υπέρβαρος
ΔΜΣ > 30: Παχύσαρκος
ΔΜΣ > 35: Σοβαρή παχυσαρκία
ΔΜΣ >40: Νοσογόνος παχυσαρκία
ΔΜΣ >50: Υπερνοσογόνος παχυσαρκία

Τα αίτια της παχυσαρκίας

Η παθογένεια της παχυσαρκίας είναι αρκετά πολύπλοκη.

Σπουδαιότερος προδιαθεσιακός παράγοντας θεωρείται η κληρονομικότητα (20-30%).
Ο υπερσιτισμός στην παιδική ηλικία επηρεάζει αρνητικά το μεταβολικό ρυθμό, αυξάνει τον αριθμό των λιποκυττάρων και προδιαθέτει στην εμφάνιση παχυσαρκίας στην ενήλικη ζωή.
Η επίδραση διαφόρων κοινωνικών, μορφωτικών, οικονομικών και ψυχολογικών παραγόντων. Η έλλειψη ενημέρωσης, η καθιστική ζωή και η ανθυγιεινή διατροφή μπορεί να οδηγήσουν εύκολα στην παχυσαρκία, ενώ επιπρόσθετα, ορισμένοι ψυχογενείς παράγοντες, το άγχος και το στρες ευνοούν την παχυσαρκία (ψυχογενής θεωρία).
Ουσιαστικά, το φαινόμενο της παχυσαρκίας στο μεγαλύτερο ποσοστό του οφείλεται στα χαρακτηριστικά της εποχής μας, η οποία χαρακτηρίζεται από αφθονία τροφίμων με υψηλή περιεκτικότητα σε ζάχαρη, λίπος και θερμίδες, καθώς και από καθιστική εργασία και έλλειψη φυσικής δραστηριότητας.

Παχυσαρκία και κίνδυνοι για την υγεία

Η παχυσαρκία αποτελεί χρόνια νόσο, η οποία μειώνει αισθητά τη διάρκεια και την ποιότητα της ζωής και συνδέεται με την εμφάνιση ασθενειών όπως:

  • Προβλήματα της καρδιάς και του κυκλοφορικού, συμπεριλαμβανομένων της υπερτάσεως και των αγγειακών εγκεφαλικών
  • Θρομβοεμβολικά προβλήματα
  • Προβλήματα του αναπνευστικού (χρόνια πνευμονοπάθεια, πνευμονική εμβολή, σύνδρομο υπνικής άπνοιας, άσθμα)
  • Σακχαρώδης διαβήτης
  • Yπερλιπιδαιμία και υπερχοληστεριναιμία
  • Οσφυοϊσxιαλγία και προβλήματα στις αρθρώσεις
  • Δερματοπάθειες
  • Χολολιθίαση
  • Ουρική νόσος και διαταραχές της εμμήνου ρήσεως (αμμηνόρροια, δυσμηνόρροια)
  • Κάποιες μορφές καρκίνου (μαστού, παχέος εντέρου, ενδομητρίου, προστάτη, κ.ά.)
  • Κατάθλιψη ή άλλα ψυχολογικά και κοινωνικά προβλήματα
  • Κοινωνική απομόνωση

Τι επιτυγχάνεται με τη βαριατρική επέμβαση

Το κυριότερο πρόβλημα στο οποίο καλείται να δώσει λύση-διέξοδο η βαριατρική χειρουργική (η χειρουργική της παχυσαρκίας) είναι η δυσκολία απώλειας βάρους και ακόμη περισσότερο η αδυναμία διατήρησης του βάρους που χάθηκε με τόσο κόπο.
Το χειρουργείο δεν γίνεται μόνο για αισθητικούς λόγους, αλλά πρωτίστως για τη βελτίωση της υγείας, καθώς και για τη μείωση του ποσοστού νοσηρότητας και θνησιμότητας.

Είδη Χειρουργικών Επεμβάσεων

Οι βαριατρικές επεμβάσεις οδηγούν σε απώλεια βάρους χρησιμοποιώντας μία από τις παρακάτω μεθόδους ή το συνδυασμό τους:

Περιοριστικές τεχνικές

Oι τεχνικές αυτές μειώνουν την ποσότητα του φαγητού που μπορεί να καταναλώσει ο ασθενής και αυξάνουν το χρονικό διάστημα για το οποίο αισθάνεται κορεσμό. Αυτό επιτυγχάνεται μικραίνοντας το τμήμα του στομάχου που αποθηκεύει την τροφή.

Υπάρχουν 4 περιοριστικές τεχνικές:

1. Γαστρικός ρυθμιζόμενος δακτύλιος (Lap-Banda)
2. Γαστρική παράκαμψη ή γαστρικό by pass
3. Κάθετη διαμερισματοποίηση (κατά Mason)
4. Sleeve gastrectomy (γαστρικό «μανίκι»)

Συνδυαστικές δυσαπορροφητικές και περιοριστικές τεχνικές

Οι τεχνικές δυσαπορρόφησης περιορίζουν την ποσότητα των ουσιών που μπορεί να απορροφήσει ο οργανισμός, ώστε να αναγκαστεί το σώμα να χάνει επιπλέον λίπος για να παράγει ενέργεια. Συνήθως, οι δυσαπορροφητικές τεχνικές εφαρμόζονται σε άτομα με ΔΜΣ άνω του 55-60.

Οι τεχνικές δυσαπορρόφησης είναι οι εξής:

1. Γαστρεκτομή και χολοπαγκρεατική παράκαμψη (Scopinaro)
2. Γαστρεκτομή και δωδεκαδακτυλική εκτροπή
3. Γαστρική παράκαμψη με έλικα δυσαπορρόφησης (Γαστρικό by-pass)

Λαπαροσκοπική ή ανοιχτή επέμβαση;

Η βαριατρική χειρουργική, όταν ξεκίνησε, γινόταν με ανοιχτή επέμβαση. Ως αποτέλεσμα, υπήρχε αρκετές φορές η ανάγκη να οδηγείται ο ασθενής μετά το χειρουργείο στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Επιπλέον, παρουσιάζονταν αρκετές μετεγχειρητικές επιπλοκές, άμεσα συνδεδεμένες με την μεγάλη τομή, ενώ η επιστροφή στις συνήθεις δραστηριότητες και την εργασία καθυστερούσε αρκετές ημέρες.

Η είσοδος της λαπαροσκοπικής χειρουργικής άλλαξε τα δεδομένα.

Τώρα πλέον οι βαριατρικές επεμβάσεις γίνονται κατά τεκμήριο λαπαροσκοπικά. Απαιτούνται μικρές-ελάχιστες οπές, μέσα από τις οποίες, αφενός μεν ελέγχουμε σε μεγέθυνση όλα τα ενδοκοιλιακά όργανα, αφετέρου δε εκτελούμε ταυτόχρονα την επέμβαση.

Ο ασθενής εξέρχεται πολύ γρήγορα από το νοσοκομείο, με ελάχιστο πόνο, και σε πολύ λίγες ημέρες επιστρέφει στην εργασία του.

ΠEPIOPIΣTIKEΣ TEXNIKEΣ

Ρυθμιζόμενος δακτύλιος στόμαχου (Lap-Banda)

Πως λειτουργεί η μέθοδος του ρυθμιζόμενου δακτυλίου

Πρόκειται για την πλέον διαδεδομένη μέθοδο. Ένας ρυθμιζόμενος δακτύλιος από σιλικονούχο υλικό τοποθετείται κυκλοτερώς γύρω από το άνω τμήμα του στομάχου χωρίζοντάς το, έτσι, σε δύο μέρη. Ο μικρός σάκος στο άνω μέρος του στομάχου μπορεί να χωρέσει μόνο μία μικρή ποσότητα τροφής, μειώνοντας, έτσι, την καταναλισκόμενη ποσότητα και τις προσλαμβανόμενες θερμίδες.

Η διάμετρος αυτού του δακτυλίου καθορίζει το ρυθμό με τον οποίο η τροφή εγκαταλείπει το νέο στομαχικό θύλακο και ρυθμίζεται από μια ειδική υποδόρια βαλβίδα.

Πλεονεκτήματα της μεθόδου του ρυθμιζόμενου δακτυλίου

1. Eίναι η λιγότερο τραυματική μέθοδος, εφόσον πραγματοποιείται λαπαροσκοπικά.
2. Mπορεί να αποφασισθεί με ακρίβεια το μέγεθος που θα έχει το μικρό μέρος του στομάχου καθώς και η διάμετρος του ανοίγματος μεταξύ των δύο μερών του.
3. Δεν απαιτείται επιπλέον επέμβαση για να ρυθμιστεί η διάμετρος του ανοίγματος.
4. Είναι ελάχιστα τραυματική καθώς κατά την τοποθέτηση του δακτυλίου δεν απαιτούνται κοψίματα, συρραφές ή άλλες επεμβάσεις.
5. Δεν προκαλεί μη αναστρέψιμες βλάβες. Το σύστημα Lap-Banda μπορεί να αφαιρεθεί χωρίς προβλήματα, παρόλο που, βέβαια, δεν είναι αυτός ο σκοπός της τοποθέτησής του.
6. Ο μέσος εγχειρητικός χρόνος κυμαίνεται από 30 έως 90 λεπτά και ο ασθενής επιστρέφει συνήθως στο σπίτι του σε ένα 24ωρο μετά τη λαπαροσκοπική επέμβαση.
7. Το 60%-80% του επιπλέον βάρους χάνεται σε 12-18 μήνες.
8. Μετά την επέμβαση επιτυγχάνεται, σε πολύ μεγάλο ποσοστό, αναστροφή των προ-βλημάτων υγείας που είχαν προκληθεί από την παχυσαρκία.

Υπάρχουν πιθανές επιπλοκές στη μέθοδο του ρυθμιζόμενου δακτυλίου;

Σε κάθε χειρουργική επέμβαση υπάρχει πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών. Η υπερδεκαετής εμπειρία της λαπαροσκοπικής τοποθέτησης γαστρικού δακτυλίου (Lap-Banda) σε πάνω από 200.000 ασθενείς έχει δείξει ότι με τη λαπαροσκοπική μέθοδο η εμφάνιση επιπλοκών είναι εξαιρετικά σπάνια. Κάποιες ασυνήθιστες επιπλοκές μπορεί να είναι η μικροαιμορραγία, η φλεγμονή του χειρουργικού τραύματος, τα προβλήματα της ρυθμιστικής βαλβίδας στο υποδόριο, η διάταση του οισοφάγου και του τμήματος του στομάχου πάνω από τον δακτύλιο και η διολίσθηση του δακτυλίου. Όλες αυτές οι περιπτώσεις αντιμετωπίζονται πλήρως, χωρίς να τεθεί σε κίνδυνο η ζωή του ασθενούς.

Γαστρική παράκαμψη ή γαστρικό by pass

Κατά την επέμβαση αυτή δημιουργείται ένας μικρός θύλακος στο άνω μέρος του στομάχου και επιπλέον γίνεται μία μικρή παράκαμψη του εντέρου, με σκοπό τη μείωση του μήκους του λεπτού εντέρου στα 5 μέτρα. Ο μέσος εγχειρητικός χρόνος κυμαίνεται από 2 έως 4 ώρες και ο μέσος χρόνος νοσηλείας είναι 4-5 ημέρες.
Η μέθοδος αυτή οδηγεί σε απώλεια του 65-85% του υπερβάλλοντος βάρους και βελτίωση ή πλήρη υποχώρηση των συνοδών παθήσεων όπως της υπέρτασης, του διαβήτη τύπου ΙΙ και του συνδρόμου άπνοιας στον ύπνο. Οι επιπλοκές, αν και σπάνιες, περιλαμβάνουν στένωση στη γαστρονηστιδοστομία, εσωτερικές κήλες, αναστομωτικό έλκος και διαφυγή από τη γραμμή συρραφής.

Λαπαροσκοπική κάθετη γαστροπλαστική

Πρόκειται για μία μέθοδο που ενδείκνυται σε ασθενείς με ΔMΣ πάνω από 40, αλλά δεν χρησιμοποιείται πλέον ευρέως. Χρησιμοποιούμε αυτόματο συρραπτικό και μη ρυθμιζόμενο δακτύλιο ή πλέγμα για να δημιουργήσουμε ένα μικρό θύλακο στο άνω τμήμα του στομάχου. Η εγχείρηση αυτή είναι περισσότερο τραυματική σε σχέση με τον γαστρικό δακτύλιο, διότι απαιτεί μερική διατομή του στομάχου. H επέμβαση διαρκεί 1-2 ώρες και ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για 1-4 ημέρες. Eπιτυγχάνεται ίδια απώλεια βάρους όπως και στο γαστρικό ρυθμιζόμενο δακτύλιο, αλλά απαιτείται η διαίρεση του στομάχου, ενώ παρουσιάζονται περισσότερες διεγχειρητικές και περιεγχειρητικές επιπλοκές. Δε χρησιμοποιείται ιδιαίτερα συχνά.

Sleeve gastrectomy

Η sleeve gastrectomy (ελληνικά θα μπορούσε να μεταφραστεί ως γαστρικό «μανίκι») περιλαμβάνει την αφαίρεση του μεγαλύτερου τμήματος του στομάχου παράλληλα προς ένα στενό σωλήνα («μανίκι»), κατά μήκος του ελάσσονος τόξου του στομάχου. Επομένως, ελαττώνεται η χωρητικότητα του στομάχου κατά 75% και οι τροφές ακολουθούν τη φυσιολογική τους πορεία. Η διάρκεια της επέμβασης είναι 1-2 ώρες και ο ασθενής φεύγει από το νοσοκομείο σε 2 με 4 ημέρες.
Κύριο μειονέκτημα της μεθόδου αποτελεί το γεγονός ότι δεν υπάρχει το μακροχρόνιο διάστημα παρακολούθησης των αποτελεσμάτων (follow-up). Η επέμβαση αυτή πρέπει να περάσει τη δοκιμασία του χρόνου και την αποδοχή από τη χειρουργική κοινότητα.

ΣYNΔYAΣTIKEΣ, ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΔΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗΤΙΚΕΣ ΕΠEMBAΣEIΣ

Το γαστρικό by pass με έλικα δυσαπορρόφησης

Ένα μεγάλο τμήμα του στομάχου απομονώνεται με αυτόματα συρραπτικά για να δημιουργηθεί μικρότερος θύλακος για να κατακρατεί την τροφή.
Έπειτα, κόβεται το λεπτό έντερο κάτω από το δωδεκαδάκτυλο και αναστομώνεται στο στομαχικό θύλακο που έχει δημιουργηθεί. Κατά τον τρόπο αυτό βραχύνεται η πεπτική οδός και μειώνεται η απορρόφηση κάποιων ουσιών (δυσαπορρόφηση).

Γαστρεκτομή και χολοπαγκρεατική παράκαμψη
Γαστρεκτομή και δωδεκαδακτυλική μετατροπή
Aυτές οι μέθοδοι είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικές για την αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας σε άτομα που έχουν ΔMΣ πάνω από 65-70 (υπερπαχύσαρκοι).
Σε αυτές τις δύο επεμβάσεις, αφαιρείται τμήμα του στομάχου. Το λεπτό έντερο διατέμνεται στο τελευταίο του τμήμα και αναστομώνεται στον ενα-πομείναντα στόμαχο.
Παραμένει μόνο ένα πολύ μικρό τμήμα λεπτού εντέρου (1,5 μ. περίπου) για την απορρόφηση της τροφής. Eπιφέρουν απώλεια του 80% του επιπλέον βάρους εντός 2 ετών.
Εντούτοις, οι τεχνικές αυτές είναι πολυπλοκότερες και εμφανίζουν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών, όπως ηπατική ανεπάρκεια, κίρρωση, αναιμία, νεφρολιθίαση, υποβιταμίνωση, χολολιθίαση κ.ά.
Επιπλέον, επιφέρουν κάποιον “ακρωτηριασμό”, εφόσον αφαιρείται τμήμα του στομάχου και του λεπτού εντέρου. Ένα ακόμη μειονέκτημά τους είναι το γεγονός ότι οι επεμβάσεις αυτές είναι μη αναστρέψιμες.
Οι επεμβάσεις αυτού του τύπου διαρκούν περίπου 4 ώρες και ο ασθενής παραμένει συνήθως 5 ημέρες στο νοσοκομείο.

Τα μέλη της ομάδος των ειδικών

Η χειρουργική επέμβαση δεν αποτελεί πανάκεια για την απώλεια βάρους. Ο μόνος σίγουρος τρόπος για να χάσει κανείς βάρος και να διατηρήσει αυτό το αποτέλεσμα είναι, ανεξάρτητα από το είδος της χειρουργικής θεραπείας, η ύπαρξη της ομάδας στήριξης που αποτελείται από:
Χειρουργό εξειδικευμένο στη λαπαροσκοπική χειρουργική και έμπειρο στη χειρουργική της παχυσαρκίας.
Εξειδικευμένο ψυχολόγο και ψυχίατρο που θα βοηθήσει να προσαρμοστεί ο ασθενής στις νέες συνθήκες.
Εξειδικευμένο διαιτολόγο για τον προγραμματισμό των γευμάτων.
Γαστρεντερολόγο
Ενδοκρινολόγο

Η διατροφή κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης

Μετά το χειρουργείο, απαιτείται ειδική διατροφή έως ότου αναρρώσει το στομάχι. Στην αρχή επιτρέπεται μόνο η κατανάλωση υγρών χαμηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες, όπως τσάι ή ζωμός και λίγο αργότερα μπορούν να καταναλωθούν πολτώδεις τροφές χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά, όπως π.χ. πολτοποιημένα φρούτα. Aργότερα, η διατροφή μπορεί να περιλαμβάνει μία ποικιλία φαγητών, σε μικρές ποσότητες.

Ποια πρέπει να είναι η στάση ζωής του ασθενή μετά από μια τέτοια επέμβαση

Ο ασθενής έχει ήδη πάρει μια πολύ σοβαρή απόφαση για να αντιμετωπίσει το πρόβλημα της νοσογόνου παχυσαρκίας, γι’ αυτό και θα πρέπει να ακολουθεί αυστηρά τις οδηγίες του γιατρού. Είναι σημαντικό να ακολουθεί το πρόγραμμα των γευμάτων και όλες τις υπόλοιπες οδηγίες. Θα πρέπει, επιπλέον, να αποφεύγει τα γλυκά και το αλκοόλ, διότι αυτά περνούν από το σημείο του δακτυλίου χωρίς να δημιουργούν αίσθημα κορεσμού και μπορούν να οδηγήσουν σε ανάκτηση του βάρους. Επιπλέον θα πρέπει να αρχίσει να περπατάει, να γυμνάζεται και να παραμείνει διά βίου δραστήριος.

Δρ. Αναστάσιος Ξιάρχος
Δρ. Αναστάσιος Ξιάρχος
Ο Δρ. Αναστάσιος Ξιάρχος είναι Γενικός Χειρουργός Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών - Ιατρικό Περιστερίου και Πρόεδρος της Ελληνικής Επιστημονικής Εταιρείας Ορθοπρωκτικής Χειρουργικής. | Bιογραφικό του Ιατρού | Ο Ιατρός απαντάει στις ερωτήσεις σας | Προσιτό Κόστος Επεμβάσεων | Επικοινωνία με τον Ιατρό